Анкета члена Федерации

Анкета члена 

 Региональной спортивной федерации спортивного туризма Санкт-Петербурга  

 

1.       Фамилия, имя, отчество  (полностью) ___________________________________________________________________ 

 

2.       Домашний адрес по регмстрации________________________________________________________________________

 

3.       Домашний адрес  (по месту жительства)_______________________________________________________________

 

4.       Дата рождения ( ч-м-г) _________________________

 

5.       Паспортные данные  серия _________   № __________________ выдан ( кем, когда)_____________________________

    _______________________________________

6.        Семейное положение __________________________

 

7.       Образование ( название учебного заведения, специальность)_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

8.       Род  занятий в настоящем ___________________________________________________________________________

9.  Общественная деятельность  __________________________________________________________________________

10. Инструкторская и судейская  подготовка ________________________________________________________________

11.Участие в  спортивных маршрутах  и(или)  соревнованиях  Региональной спортивной федерации спортивного туризма Санкт-Петербурга

Год, месяц_________________    Название маршрута(соревнования) _____________________

Год, месяц_________________    Название маршрута (соревнования) _____________________

Год, месяц_________________    Название маршрута (соревнования) _____________________

Год, месяц_________________    Название маршрута (соревнования)  _____________________

 

12. Подтвержденный туристский опыт ( справки о пройденных спортивных маршрутах,  разрядная книжка и т.п.), за последние 5 лет 

 

Год или даты

 

Название маршрута

Район проведения, вид туризма

Категория сложности

Обязанности в группе

( участник, руководитель, завхоз и т.п.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Специализация : 

ÿ    туризм пешеходный

ÿ     велотуризм

ÿ    туризм  горный

ÿ     спелеотуризм

ÿ    туризм  водный,  парусный (гладкая вода)

ÿ     туризм   лыжный

ÿ    туризм  водный   (сплавы)

 

ÿ     туризм на средствах передвижения авто, мото, конный 

14.  E-mail: ____________________________________________________________________

 

15.  Тел. для связи.    дом. _____________________   раб.________________________________

                                                                               Моб.________________________________

 

 

 

Дата заполнения анкеты                                                                                      Подпись

Дополнительная информация